Virage ambulatoire : comment la réduction des lits hospitaliers transforme les soins en France en 2024

Moins de nuits à l’hôpital, plus de soins en journée ou à domicile : le mouvement s’installe. En 2024, les établissements ont encore réduit leurs lits tout en créant des capacités d’accueil sans nuitée. Ce virage change la donne, mais aussi l’architecture organisationnelle des hôpitaux et cliniques.

Les chiffres sont parlants : 2 000 lits d’hospitalisation complète fermés en 2024, 2 800 places d’hospitalisation partielle ouvertes, 1 300 places supplémentaires d’hospitalisation à domicile. Au total, 2 965 établissements, 367 000 lits, 91 200 places d’hospitalisation partielle et 25 400 en HAD. La tendance se confirme depuis dix ans. Et l’hôpital s’en trouve reconfiguré.

Virage ambulatoire : des lits en moins, des places et de l’HAD en plus

Depuis une vingtaine d’années, la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques décrit la même pente : baisse continue des lits et hausse des prises en charge sans nuitée ou à domicile. « Depuis une vingtaine d’années », on observe la même tendance, une « diminution continue des capacités d’hospitalisation complète », face à une hausse importante du nombre de places sans nuitée ou à domicile, un « virage ambulatoire » lié à des tensions sur les ressources humaines qui « ne permettent pas de maintenir » les lits, analyse la Drees, citée par Le Figaro.

Fin 2024, les hôpitaux publics concentrent 61 % des lits et 51 % des places. Sur la période 2013 à 2024, 45 500 lits ont disparu tandis que 23 400 places ont été créées. Côté maternités, la densité de réanimation néonatale atteint 1,2 lit pour 1 000 naissances, avec des écarts selon les régions. En miroir, l’hospitalisation à domicile pèse désormais, hors psychiatrie, 8,1 % des capacités équivalentes à l’hospitalisation complète de court et moyen séjour.

Ce basculement s’appuie sur des techniques moins invasives et des innovations organisationnelles. « Aujourd’hui on fait de plus en plus d’anesthésies locales, on recourt aussi beaucoup à l’hypnose, ce qui permet une récupération beaucoup plus rapide derrière », raconte Lucille, infirmière lyonnaise, à Basta!.

Dans l’hôpital : HDJ, flux courts, gouvernance et financement 2025

Le virage ambulatoire repose sur des dispositifs qui limitent le temps passé à l’hôpital : hôpital de jour, consultations et HAD. L’hôpital de jour, défini comme une prise en charge inférieure ou égale à douze heures sans hébergement, se positionne désormais comme un standard d’organisation. La réforme de financement entrée en vigueur en 2025 valorise les « prises en charge protocolisées, organisées et standardisées » et suppose des gains d’efficience à hauteur de 0,7 milliard d’euros, repositionnant l’ambulatoire au cœur de la stratégie.

Concrètement, l’ambulatoire impose des circuits patients rapides, des plages d’activité élargies et un pilotage fin des ressources. « Prenez des spécialités telles que l’ophtalmologie ou l’orthopédie. Dans une demi-journée de créneau opératoire, vous pouvez réaliser un très grand nombre d’opérations de la cataracte. C’est ce volume qui permet la rentabilité », explique Evelyne Rescanières, secrétaire générale de la CFDT Santé sociaux, à Basta!.

Parmis les chantiers intra hospitaliers, quatre impacts reviennent chez les directions d’établissement :

• Capacitaire : translation d’une part des lits vers des places en HDJ et en HAD, avec un turnover élevé à organiser.
• Gouvernance : création d’un conseil de service d’hôpital de jour, nomination d’un coordinateur médical, critères d’éligibilité et protocoles de sortie par filière.
• Programmation : outils spécialisés pour synchroniser actes, plateaux techniques et équipes, tableaux de bord temps réel et indicateurs qualité.
• Financement et RH : sortie progressive de la T2A pure, reconnaissance des coûts de coordination, montée en compétences et délégations, dont infirmiers en pratique avancée.

Au-delà des murs, la coordination ville hôpital devient centrale. L’Institut Montaigne souligne le rôle des Maisons de santé pluriprofessionnelles, des Communautés professionnelles territoriales de santé et des Services d’Accès aux Soins pour fluidifier l’orientation et partager l’information. Les innovations numériques, de la télésurveillance à la téléexpertise, structurent des parcours qui réduisent les venues inutiles à l’hôpital. À noter, en 2020, une hausse de 23,7 % des administrations de chimiothérapie en HAD a été observée.

Public, privé et patients fragiles : comment sécuriser le virage ambulatoire ?

Le privé s’est fortement positionné sur l’ambulatoire le plus courant : 64 % pour une série d’actes fréquents en chirurgie, et jusqu’à 70 % pour la cataracte. À l’hôpital public reviennent plus souvent les cas lourds nécessitant un séjour prolongé, ce qui nourrit des enjeux d’équilibre économique et d’équité d’accès aux soins.

Sur la sécurité des parcours, les soignants rappellent des garde fous. « On ne fait pas sortir n’importe qui, n’importe quand ! » assure Evelyne Rescanières, à Basta!. « Il faut au moins qu’un conjoint soit là », abonde François Casadei, président de l’union régionale des infirmiers libéraux de Normandie, à Basta!. Dans les faits, la surveillance, l’aide au déplacement ou l’accompagnement psychologique basculent partiellement vers les proches, ou vers des services d’aide à domicile en plein essor.

L’enjeu est d’éviter de recréer l’hôpital au domicile. Les sorties doivent être protocolisées, avec un numéro référent, un plan de soins clair, et un relais immédiat des libéraux. Des dispositifs territoriaux existent déjà, à l’image de collaborations locales permettant une mise en place des soins le soir même du retour. Reste une difficulté récurrente : documenter finement les passages aux urgences post ambulatoire, encore peu consolidés au niveau national.

Le regard international éclaire la marche à suivre. Au Danemark et en Suède, la restructuration des responsabilités territoriales a réduit la durée moyenne de séjour à 5,7 et 5,6 jours, contre 8,8 jours en France. Aux Pays Bas, le modèle Buurtzorg, fondé sur de petites équipes d’infirmiers autonomes de proximité, a montré des gains de qualité et des économies estimées à 40 % pour les soins à domicile, avec 70 % de part de marché et plus de 10 000 professionnels pour 70 000 patients suivis. Des pistes pour articuler hôpital, ville et domicile sans rupture du parcours.

Dernier point, mais essentiel : l’information et l’autonomie des patients. Éducation thérapeutique en ville, partage des données dans Mon espace santé, accessibilité des acteurs de proximité, tout concourt à rendre l’ambulatoire plus sûr et plus juste. À cette condition, le virage ambulatoire tient sa promesse de qualité et de continuité des soins, sans surcharger les familles ni les urgences de nuit.